Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


 

INFORMATIE VOOR RUSSISCH SPREEKENDE PATIENTEN

Для получения регулярной медицинской помощи в Голландии Вам необходимо быть прикрепленным  к какой-либо клинике на Ваш выбор.

Если у Вас проблемы коммуникацией  – в нашей клинике Beldent работает стоматолог, с котором вы можете общаться и объясняться  на русском языке.

Если Вы хотите записаться в нашу клинику, Вам нужно заполнить формулир, в котором указать свой BSN номер.

Когда Вы уже записаны как пациент в клинику, для получения стоматологической помощи, назначать  консультацию/лечение можно по телефону или через мэйл.

 Если Вы по какой- либо причине не можете придти на назначенное время и день на консультацию/лечение, Вам  следует за 24 часа уведомить об этом по телефону или письменно через мэйл, указав причину неявки. Если Вы не приходите без уведомления или ставите в известность о том, что не можете придти на прием менее, чем за 24 часа, то Вам высылается счёт ( что соответствует голландским стандартам организации медицинской помощи).

Если у вас возникла срочная ситуация ( например, боль) – Вам необходимо позвонить или написать в клинику утром до 10 часов. Для подобных случаев у нас запланировано  дневное время. Если срочная ситуация возникает в выходные и праздничные дни – Вам нужно обратиться в специальную службу spoed, телефоны которой есть на нашем сайте.